法律援助申请表        
2020-11-16 14:48 来源:建阳区司法局 访问量:
  

                                                                                                                     

援申字[      ]第   号

申请人基本情况
姓名 性别 出生日期 民族 
  身份证号                  
 户籍所在地 
   住所地(经常居住地) 
邮政编码 联系电话 
  工作单位 
代理人基本情况
     姓名 □法定代理人     □委托代理人
  身份证号                  
案情及申请理由概述
       本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。                               申请人(签字):                                                          代理人(签字):                                             年    月    日

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