申请人：                  工作单位：

住所地（经常居住地）：

本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。

申请人或者                               出证单位（公章）

法定代理人（签字）：                      联系电话：

年    月    日                         年    月    日

注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。

2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。

3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。